درآمد

در سال‌های اخیر، آمارهای تکان‌دهنده‌ای درباره‌ی افزایش افسردگی، فرسودگی شغلی و خودکشی در میان رزیدنت‌ها و پزشکان ایرانی منتشر شده است. تخمین‌ها نشان می‌دهد در دوران کرونا بیش از ۳۰ درصد رزیدنت‌ها به خودکشی فکر کرده‌اند(۱) و سالانه حدود ۱۳ رزیدنت جان خود را با خودکشی از دست می‌دهند(۲). این میزان حدود ۱۵ برابر سایر مردم ایران است. این ارقام، در ترکیب با روایات گسترده از مهاجرت اجباری متخصصان، کمبود نیروی انسانی و فروپاشی انگیزه‌های حرفه‌ای، تصویری را ارائه می‌کند که فراتر از یک بحران سلامت روان است؛ این یک فاجعه ساختاری و محصول مستقیم سیاست‌های رژیم جمهوری اسلامی است.

این یادداشت تلاش می‌کند نشان دهد چگونه خشونت سازمان‌یافته، فساد رانتی، حذف پزشکان از فرآیند تصمیم‌گیری، و پنهان‌کاری سیستماتیک به یک «اقتصاد سیاسی مرگ» منجر شده است که رزیدنت‌ها و پزشکان جوان را به‌طور بی‌سابقه‌ای در معرض خودکشی قرار می‌دهد.

۱. خشونت ساختاری در نظام آموزش پزشکی: رزیدنت به‌عنوان نیروی مصرفی

در ادبیات علمی، «خشونت ساختاری» (Structural Violence) به شرایطی گفته می‌شود که در آن نهادها و سیاست‌ها به‌جای حمایت از انسان‌ها، به گونه‌ای رفتار می‌کنند که نتیجه‌ی آن فرسودگی جسمی و روانی انسان‌هاست(۳). این دقیقا چیزی است که در نظام آموزش پزشکی ایران رخ می‌دهد.

رزیدنت‌های ایرانی به‌طور معمول ۱۲۰ تا ۱۶۸ ساعت در هفته کار می‌کنند(۴)؛ رقمی که در بسیاری از کشورها غیرقانونی است. در سال اول رزیدنتی تخمین زده می شود که رزیدنت تا ۱۵ کشیک شب در ماه انجام می‌دهد در حالیکه در بسیاری از کشورهای دنیا این رقم حداکثر پنج شب است. این وضعیت نتیجه‌ی کمبود نیروی انسانی نیست؛ نتیجه‌ی سال‌ها سوءمدیریت، مهاجرت متخصصان، و تبدیل رزیدنت به نیروی کار ارزان است.

در حالیکه درآمد رزیدنت‌ها در کشورهای توسعه‌یافته ۷ تا ۸ هزار دلار در ماه است، رزیدنت ایرانی حدود ۲۰۰ دلار دریافت می‌کند(۴). این رقم صرفا «کم» نیست؛ بلکه‌ نشان‌دهنده‌ی یک استثمار سیستماتیک است. نیروی کاری که به‌طور تمام‌وقت در حال ارائه‌ی خدمات بالینی است، عملا زیر خط فقر قرار دارد.

رزیدنت ها در زمان پذیرش تعهد می‌دهند که در مناطق محروم خدمت کنند و اگر تصمیم به انصراف بگیرند باید مبلغی حدود ۶۰۰۰ دلار به دولت پرداخت کنند(۴)؛ رقمی که برای بسیاری از خانواده‌ها بسیار سنگین است و فاجعه‌بارتر این‌که گفته می شود در صورت فوت رزیدنت، خانواده‌‌ی او باید جریمه را بپردازند(۵).

در جمهوری اسلامی خشونت ساختاریِ قانونی‌شده شبیه سازوکار «تنبیه جمعی» (collective punishment) است. در نظام سلامت جمهوری اسلامی بیمارستان‌ها از نیروی ارزان بهره‌برداری می‌کنند، وزارت بهداشت رزیدنت را «نیروی جایگزین‌پذیر» می‌بیند و قوانین نه برای حمایت، بلکه برای کنترل و اجبار طراحی شده‌اند.

این مجموعه شرایط را نبایستی به مفهوم «سختی‌های حرفه‌ای» فرو کاست، بلکه خشونتی سازمان‌یافته علیه پزشکان جوان است.

۲. اقتصاد سیاسی رانتی و حذف پزشکان از سیاست‌گذاری سلامت

یکی از ویژگی‌های نظام‌های رانتی این است که تخصص‌گرایی را تهدید می‌دانند و در دایره‌ی تصمیم‌گیری‌ها متخصصان مستقل را حذف می‌کنند. نظام سلامت ایران سال‌هاست که از این مشکل رنج می‌برد.

در هیچ‌یک از سطوح کلیدی تصمیم‌گیری‌های مهم، از تعیین تعداد پست‌های رزیدنتی گرفته تا بودجه‌ی بیمارستان‌ها تا قوانین اشتغال و حتی ساعات کار، از عموم پزشکان و رزیدنت‌ها نظرخواهی نمی‌شود. پر واضح است که تنها کسانی در راس امور قرار می‌گیرند که با سیستم رانتی همراهی داشته باشند. کوچکترین صدای مخالف خاموش می شود. سیاست‌گذاری سلامت پشت درهای بسته و تحت نفوذ گروه‌های رانتی قرار دارد. به‌جای متخصصان سلامت، منافع اقتصادی، گروه‌های فشار و نهادهای «امنیتی» تعیین‌کننده‌ هستند. وقتی متخصصان حقیقی حذف می‌شوند سیاست‌ها غیرعلمی می‌شوند و بهره‌کشی از رزیدنت‌ها ادامه می‌یابد. فشار روانی روی رزیدنت‌ها دوچندان می‌شود و این خود سبب افزایش مهاجرت و تعمیق بحران نیروی انسانی می شود. در نتیجه، خودکشی و مهاجرت دو واکنش متفاوت به یک علت واحد هستند: فقدان آینده در سیستمی که متخصص را دشمن می‌بیند.

در حال حاضر بخش قابل‌توجهی از بودجه سلامت به‌جای اینکه صرف آموزش، رفاه، سلامت روان و بهبود زیرساخت‌ها شود صرف نهادهای غیرپزشکی، پروژه‌های ناکارآمد، پیمانکاران رانتی، و نهادهای امنیتی می شود.این ساختار به‌گونه‌ای طراحی شده که پزشک همیشه در آخر صف قرار بگیرد.

۳. پنهان‌کاری سیستماتیک، سانسور و خاموش‌سازی صدای پزشکان

خودکشی پزشکان تنها زمانی می‌تواند کاهش یابد که آمار دقیق منتشر شود، پژوهش مستقل انجام شود، رسانه آزاد باشد، و نقد امکان‌پذیر باشد. اما در جمهوری اسلامی هیچ‌یک از این‌ها مجاز نیست.

وزارت بهداشت رسما آمار واقعی خودکشی رزیدنت‌ها را اعلام نمی‌کند(۴) (۵). هرگونه تلاش برای دسترسی عمومی به داده‌ها با تهدید یا برچسب «سیاسی‌کاری» مواجه می‌شود. رزیدنت‌ها و پزشکانی که درباره شرایط اسفناک کار خود سخن گفته‌اند احضار شده و تهدید به تعلیق یا اخراج می‌شوند. وقتی خود پزشک حق ندارد درباره رنج خویش سخن بگوید، خودکشی به آخرین صدایی تبدیل می‌شود که البته نمی‌توان آن را خاموش کرد.

۴. فروپاشی اخلاق حرفه‌ای و بحران وجودی پزشکان: رنجی که از سیاست می‌آید، نه از بیمار

در بسیاری از کشورها پزشکان به دلیل ماهیت سخت کار دچار فشار روانی می‌شوند. اما در ایران بحران شکل دیگری دارد. پزشکان نه از «بیماری» بلکه از تضاد میان وجدان حرفه‌ای و سیاست‌های غیراخلاقی حاکم رنج می‌برند.

وقتی امکانات کافی برای درمان وجود ندارد، نیرو کم است، و سیستم بیش از آنکه نگران سلامت بیمار باشد، نگران آمار، تبلیغات و حفظ ظاهر است و خطاهای ناشی از کمبود امکانات به گردن پزشک می‌افتد، طبیعی است که پزشک دچار فروپاشی اخلاقی (Moral Injury) می‌شود. حالتی مشابه آنچه سربازان در مناطق جنگی تجربه می‌کنند. پزشک به نقطه‌ای می‌رسد که دیگر نمی‌تواند به این شرایط ادامه دهد.  پزشک می‌بیند که بیمار به دلیل کمبود امکانات می‌میرد، نیرو کم است، خطا اجتناب‌ناپذیر می‌شود و هیچ راه خروجی  در سیستم کنونی وجود ندارد. احساس گناه، درماندگی و ناامیدی ترکیبی‌ست که خطر خودکشی را به‌شدت بالا می‌برد.

برآمد

خودکشی پزشکان در ایران یک بحران عمیق حاصل سیاست حاکم است، نه بحرانی ناشی از مشکلات شخصی پزشکان. افزایش خودکشی پزشکان در ایران را نمی‌توان با «فشار کاری»، «استرس پزشکی» یا «مشکلات اقتصادی» توضیح داد. این بحران محصول مستقیم واقعیت‌های زیر است:

● خشونت ساختاری در نظام آموزش

● فساد و رانت در مدیریت سلامت

● سانسور و خاموش‌سازی اعتراض

● و تضاد شدید میان اخلاق پزشکی و سیاست‌های حاکم.

جمهوری اسلامی با تبدیل پزشکان به نیروی مصرفی، بی‌صدا، بی‌حقوق و جایگزین‌پذیر، یک نسل کامل از متخصصانی را که باید ستون نظام سلامت باشند، نابود کرده است. تا زمانی که در این ساختار اصلاحات بنیادین صورت نپذیرد (نه در سطح بیمارستان یا بخشنامه، بلکه در سطح سیاست و قدرت) بحران ادامه خواهد داشت و هر سال رزیدنت‌های بیشتری جان خود را از دست خواهند داد و از آنجا که جمهوری اسلامی نشان داده است نسبت به هرگونه اصلاح، مقاومت‌پذیر است واقعیت این است که بهبود وضعیت نظام سلامت در ایران به سقوط رژیم جمهوری اسلامی گره خورده است.

 ***

ارجاعات: 

(1) Saeed F, Ghalehnovi E, Saeidi M, et al. Factors associated with suicidal ideation among medical residents in Tehran during the COVID-19 pandemic: a multicentric cross-sectional survey. PLoS One. 2024;19:.

(2) Suicide among medical residents in Iran. Pirnia, Bijan. The Lancet Psychiatry. Volume 11, Issue 6, 411.

(3) Burton CW, Gilpin CE, Draughon Moret J. Structural violence: A concept analysis to inform nursing science and practice. Nurs Forum. 2021 Apr;56(2):382–388. doi:10.1111/nuf.12535.

(4) Devi S. Iranian medic suicides spark criticism of working conditions. Lancet. 2024 Mar 16;403(10431):1010. doi:10.1016/S0140-6736(24)00530-0.

(5) Gharebaghi R, Heidary F, Pourezzat AA. Serial Deaths of Young Trainee Physicians in Iran During COVID-19 Pandemic; Messages to Policy Makers. Front Health Serv. 2022 May 13;2:777065. doi:10.3389/frhs.2022.777065.