سخن آغازین

امروزه مفهوم «تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت» (۱) (Social Determinants of Health) یکی از مبانی اصلی سلامت عمومی به شمار می‌رود و از زمان گزارش کمیسیون سازمان جهانی بهداشت در سال ۲۰۰۸ جایگاه محوری در سیاست‌گذاری سلامت جهانی یافته است. این رویکرد تاکید می‌کند که سلامت افراد تنها تحت تاثیر خدمات پزشکی نیست، بلکه با عواملی چون شرایط زندگی، آموزش، اشتغال، مسکن و مشارکت اجتماعی نیز شکل می‌گیرد.

سال‌ها پیش از آنکه مفهوم «تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت» به یکی ارکان سیاست‌گذاری سلامت جهانی تبدیل شود، شهبانو فرح پهلوی در برنامه‌های مبارزه با جذام در ایران رویکردی را به کار گرفت که با اصول این چارچوب همخوانی داشت. او در مقام رئیس جمعیت کمک به جذامیان، جذام را صرفا یک مسئله پزشکی نمی‌دانست، بلکه بر این باور بود که درمان پایدار بیماران بدون توجه به فقر، طرد اجتماعی، بیکاری، محرومیت آموزشی و نبود فرصت‌های زندگی مستقل امکان‌پذیر نیست. این نگرش در طراحی و ایجاد «بهکده راجی» تجلی یافت؛ مرکزی که هدف آن تنها درمان بیماران نبود، بلکه توانبخشی، اشتغال، آموزش و بازگشت آنان به زندگی اجتماعی را نیز دنبال می‌کرد.

موفقیت این تجربه نشان داد که پرداختن به عوامل اجتماعی موثر بر سلامت می‌تواند در کنار مداخلات درمانی، به بهبود پایدار وضعیت بیماران و کاهش انگ اجتماعی منجر شود. این مقاله با بررسی موردی جمعیت کمک به جذامیان و بهکده راجی، می‌کوشد نشان دهد که چگونه رهبری و دیدگاه شهبانو فرح پهلوی، سال‌ها پیش از رواج ادبیات تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت، زمینه‌ساز شکل‌گیری الگویی یکپارچه برای درمان، توانبخشی و ادغام اجتماعی بیماران جذامی در ایران شد

شکل‌گیری سازمان مبارزه با جذام و نقش شهبانو فرح پهلوی

در اوایل دهه ۱۳۴۰، «جمعیت کمک به جذامیان» با حمایت ساختارهای دولتی و با ریاست عالیه شهبانو فرح پهلوی شکل گرفت. این سازمان یکی از نخستین تلاش‌های ساختاریافته برای ایجاد یک پاسخ ملی به بیماری‌های مزمن انگ‌دار در ایران بود.

وضعیت نابهنجار بیماران مبتلا به جذام و افزایش فشار انسانی و اجتماعی ناشی از طرد بیماران جذامی و محدودیت ظرفیت مراکز موجود، باعث شد تا موضوع ایجاد یک ساختار جدید برای اسکان و توانبخشی این بیماران در دستور کار قرار گیرد. این تغییر رویکرد، با هدایت و حمایت جمعیت کمک به جذامیان و نقش محوری شهبانو فرح پهلوی به‌عنوان رئیس این نهاد، از یک مدل صرفا مراقبتی به سمت یک مدل مبتنی بر توانبخشی اجتماعی و ادغام تدریجی بیماران در زندگی اقتصادی و اجتماعی شکل گرفت. در همین چارچوب، تصمیم برای ایجاد یک سکونت‌گاه جدید اتخاذ شد؛ پروژه‌ای که بعدها به «بهکده راجی» در منطقه گرگان منتهی گردید.

نقش شهبانو فرح پهلوی را در این تجربه می‌توان نه صرفا به‌عنوان یک حامی مالی، بلکه  به‌عنوان یک «پیشگام سلامت عمومی» (2,3) در سیاست‌گذاری سلامت تحلیل کرد؛ یعنی کنشگری که نقش اصلی او ایجاد و هم‌راستا کردن شبکه‌ای از بازیگران پراکنده در یک مسئله پیچیده اجتماعی - پزشکی بود. در این چارچوب، اهمیت نقش او بیش از تامین منابع مالی، در توانایی‌اش برای گردهم‌آوردن و هم‌افزاسازی چهار حوزه کلیدی نهفته بود: دولت به‌عنوان نهاد تنظیم‌گر و تامین‌کننده زیرساخت، جامعه پزشکی به‌عنوان بدنه تخصصی و اجرایی، نهادهای خیریه به‌عنوان منابع مکمل مالی و اجتماعی، و در نهایت جامعه‌ی محلی به‌عنوان بستر اصلی پذیرش یا طرد بیماران. این نوع رهبری به جای تمرکز صرف بر اجرا، بر ایجاد «هم‌راستایی نهادی» و کاهش پراکندگی تصمیم‌گیری تمرکز دارد. در چنین مدلی، ارزش اصلی رهبر نه در جایگزینی نقش سایر بازیگران، بلکه در توانایی او برای تبدیل مجموعه‌ای از بازیگران مستقل و گاه ناهماهنگ به یک سیستم هم‌افزا و هدف‌محور است، ویژگی‌ای که در تجربه مبارزه با جذام در ایران به‌وضوح قابل مشاهده است.

برای اجرای این طرح، زمین وسیعی در حدود ۳۰ هزار هکتار از اراضی اختصاصی در منطقه شمال کشور به این پروژه تخصیص یافت و یک برنامه‌ریزی چندبخشی با مشارکت پزشکان، برنامه‌ریزان شهری و کارشناسان بین‌المللی آغاز شد. بودجه اولیه و سرمایه‌گذاری این طرح از ترکیب منابع دولتی، کمک‌های خیریه و حمایت‌های بین‌المللی تامین شد و در مراحل مختلف توسعه یافت. طراحی پروژه به گونه‌ای انجام شد که صرفا یک مرکز درمانی نباشد، بلکه یک واحد کامل زیست اجتماعی شامل مسکن، خدمات درمانی، آموزش و فعالیت‌های اقتصادی باشد.

در اوایل دهه ۱۳۵۰ خورشیدی، بهکده راجی به‌عنوان یک سکونت‌گاه سازمان‌یافته برای بیماران جذامی و خانواده‌های آنان شکل گرفت. این مجموعه شامل واحدهای مسکونی، بیمارستان، مدرسه، مراکز خدمات عمومی و زیرساخت‌های تولیدی از جمله کشاورزی و صنایع دستی بود. برخلاف الگوی پیشین آسایشگاه‌ها که مبتنی بر انزوا و جداسازی بودند، در این مدل تلاش شد بیماران به‌عنوان اعضای یک جامعه فعال در نظر گرفته شوند که امکان کار، آموزش و زندگی نسبتا مستقل دارند.

در مدت کوتاهی پس از استقرار، بخش قابل توجهی از فعالیت‌های اقتصادی بهکده - به‌ویژه در حوزه کشاورزی و تولیدات دستی - به سطحی رسید که نیازهای داخلی مجموعه را تامین کرده و در برخی موارد امکان فروش مازاد در بازارهای محلی نیز فراهم شد. این روند، پروژه را به سمت نوعی خودکفایی نسبی سوق داد و آن را از یک مرکز صرفا درمانی به یک واحد اجتماعی - اقتصادی پایدار تبدیل کرد.

در نتیجه، بهکده راجی نه فقط به‌عنوان یک مرکز درمان جذام، بلکه به‌عنوان یک تجربه‌ی سازمان‌یافته از بازسازی زندگی اجتماعی بیماران در بستر یک جامعه طراحی‌شده قابل تحلیل است؛ تجربه‌ای که نشان می‌دهد چگونه ترکیب تصمیم‌گیری متمرکز، بسیج منابع و رویکرد چندبخشی می‌تواند یک مسئله پیچیده سلامت را به یک پروژه توسعه اجتماعی تبدیل کند.

از درمان تا کاهش انگ: تغییر پارادایم

از منظر سلامت عمومی، بهکده راجی را نمی‌توان صرفا یک پروژه درمانی برای کنترل جذام تلقی کرد، بلکه باید آن را به‌عنوان یک مداخله پیشرو در حوزه «ادغام مجدد اجتماعی» (۴) در نظر گرفت. مسئله‌ی اصلی جذام در آن دوره تنها بُعد زیستی بیماری نبود؛ بلکه پیامدهای عمیق اجتماعی آن، به‌ویژه طرد ساختاریافته بیماران از جامعه، نقش تعیین‌کننده‌تری در شکل‌گیری رنج و ناتوانی آنان داشت. در نتیجه، مداخله‌ی طراحی‌شده در قالب بهکده راجی فراتر از تجویز و ارائه درمان دارویی رفت و به بازسازی کامل بستر زندگی بیماران پرداخت؛ از تامین مسکن و ایجاد فرصت‌های شغلی گرفته تا تاسیس مدرسه، شکل‌دهی تعاونی‌های اقتصادی، توسعه فعالیت‌های کشاورزی و احیای تدریجی هویت اجتماعی افراد. این رویکرد ذیل چارچوب ‏«تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت»‏ تعریف می‌شود که بر نقش عوامل اجتماعی، اقتصادی و محیطی در تعیین وضعیت سلامت تاکید دارد. نکته قابل توجه آن است که این مداخله، حدود نیم قرن پیش و پیش از صورت‌بندی رسمی این مفاهیم در ادبیات سازمان جهانی بهداشت، به‌صورت عملی در ایران پیاده‌سازی شده بود و نشان‌دهنده درکی ساختاری عمیق پادشاهی پهلوی از پیوند میان درمان پزشکی و بازتوانی اجتماعی است.

شهبانو و مفهوم Modern Monarchy

مفهوم «پادشاهی مدرن» (Modern Monarchy)  (5) به الگوی جدیدی از نهاد پادشاهی اشاره دارد که در آن مشروعیت و کارآمدی پادشاهی نه از طریق اعمال مستقیم قدرت سیاسی، بلکه از طریق ایفای نقش‌های نمادین، اجتماعی، فرهنگی و عام‌المنفعه حاصل می‌شود. در این چارچوب، پادشاه یا ملکه بیش از آنکه یک کنشگر اجرایی و سیاسی باشد، به‌عنوان نماد وحدت ملی، حامی رفاه عمومی، پشتیبان نهادهای مدنی و تسهیل‌گر مشارکت اجتماعی عمل می‌کند. پژوهشگران معتقدند بقای سلطنت‌های مدرن در جوامع معاصر تا حد زیادی به توانایی آن‌ها در نشان دادن «فایده اجتماعی» و پاسخگویی به نیازهای عمومی وابسته است

در چارچوب مفهوم «پادشاهی مدرن»، نقش شهبانو فرح پهلوی را می‌توان به‌عنوان نوعی استفاده از سرمایه نمادین قدرت سیاسی - سلطنتی در جهت اهداف اجتماعی و سلامت عمومی تحلیل کرد، نه صرفا ابزاری برای افزایش محبوبیت شخصی یا بازتولید قدرت سیاسی. در این الگو، پادشاهی نه به‌عنوان یک نهاد صرفا تشریفاتی، بلکه به‌عنوان منبعی از «سرمایه نمادین» عمل می‌کند که می‌تواند در خدمت کاهش نابرابری‌های اجتماعی و بازتعریف مرزهای طرد و پذیرش قرار گیرد. حضور مستقیم شهبانو در آسایشگاه‌های جذامیان، دست دادن با بیماران، نشستن در کنار آنان و مشارکت در لحظات روزمره زندگی‌شان، حامل یک پیام اجتماعی بسیار قوی بود: اینکه این افراد نه حاشیه‌نشینان نامرئی، بلکه شهروندان کامل جامعه هستند که شایسته کرامت و ادغام اجتماعی‌ هستند. با این حال، اهمیت این الگو محدود به یک دوره تاریخی و بیماری‌های نادر نیست؛ بلکه می‌تواند به‌عنوان یک شکل پایدار از «رهبری نمادین در سلامت عمومی» در آینده ایران نیز تداوم یابد. در جهان امروز که بیماری‌ها بیش از گذشته ماهیتی مزمن، چندعاملی و اجتماعی پیدا کرده‌اند - از اختلالات سلامت روان و اعتیاد تا بیماری‌های مرتبط با سالمندی و نابرابری - نیاز به رویکردهای مدرن سلامت بیش از هر زمان دیگری احساس می‌شود. ما بر این باوریم که در سیاست‌گذاری ایران فردا اعضای خانواده پادشاهی همچنان می‌توانند در کاهش انگ اجتماعی، افزایش اعتماد عمومی و تقویت پذیرش اجتماعی بیماران جایگاه موثری داشته باشد.

از پروژه جذام تا ایران پس از جمهوری اسلامی

از منظر سیاست‌گذاری سلامت، تجربه بهکده راجی می‌تواند به‌عنوان یک الگوی تاریخی برای فهم چالش‌های بازسازی نظام سلامت در دوره‌های گذار مورد استفاده قرار گیرد. اگر نظام‌های حکمرانی در آینده با مجموعه‌ای از بحران‌های هم‌زمان مانند فرسودگی زیرساخت‌های سلامت، افزایش بار اختلالات سلامت روان، گسترش اعتیاد، سالمندی جمعیت، مهاجرت نیروی انسانی متخصص، نابرابری‌های منطقه‌ای و کاهش اعتماد عمومی مواجه شوند، تجربه‌های صرفا بیمارستان‌محور به‌ تنهایی پاسخ‌گو نخواهند بود. در چنین شرایطی، یکی از نگرانی‌های مهم در نظام سلامت ایران طی دهه‌های اخیر، غلبه رویکرد درمان‌محور و تمرکز منابع در سطوح تخصصی به‌جای تقویت مراقبت‌های اولیه و پیوندهای اجتماعی سلامت بوده است؛ الگویی که در برخی تحلیل‌ها به افزایش فشار بر بیمارستان‌ها، ناکارآمدی در مدیریت بیماری‌های مزمن و تشدید نابرابری دسترسی به خدمات منجر شده است. در نتیجه، نظام سلامت در عمل با نوعی عدم توازن ساختاری میان درمان تخصصی و پیشگیری و توانبخشی اجتماعی مواجه شده است که در بلندمدت می‌تواند به فرسودگی ظرفیت پاسخ‌گویی سیستم منجر شود. در مقابل، درس بهکده راجی این است که نظام سلامت صرفا یک ساختار درمانی نیست، بلکه یک اکوسیستم اجتماعی - اقتصادی است که در آن سلامت به‌شدت به کیفیت پیوندهای اجتماعی، نظام آموزشی، فرصت‌های شغلی و میزان کرامت و ادغام اجتماعی افراد وابسته است. در این چارچوب، سلامت نه یک خروجی پزشکی صرف، بلکه حاصل تعامل پیچیده میان جامعه، اقتصاد، آموزش، سیاست اجتماعی و سرمایه انسانی است؛ درسی که از تجربه‌های تاریخی مانند بهکده راجی قابل استخراج و بازخوانی برای سیاست‌گذاری‌های آینده است.

سخن واپسین

در پایان، اگر بخواهیم تمام این تجربه را در یک جمع‌بندی فشرده بیان کنیم، شاید بتوان گفت مهم‌ترین درس بهکده راجی فراتر از یک پروژه تاریخی یا یک مداخله در کنترل یک بیماری خاص است. این تجربه نشان می‌دهد که بازسازی و توسعه سلامت عمومی، صرفا از مسیر افزایش ظرفیت بیمارستان‌ها یا گسترش خدمات درمانی آغاز نمی‌شود، بلکه در سطحی عمیق‌تر به بازسازی سه رکن بنیادین وابسته است: اعتماد اجتماعی، کرامت انسانی و امکان مشارکت واقعی افراد در زندگی جمعی. بهکده راجی در این معنا، تلاشی برای تبدیل یک مسئله صرفا پزشکی به یک پروژه اجتماعی-انسانی بود؛ جایی که درمان با بازسازی زندگی همراه شد و سلامت در پیوند با جامعه تعریف گردید. این همان جوهره‌ای است که می‌تواند همچنان برای هر بحثی درباره آینده نظام سلامت ایران الهام‌بخش باشد.

***

ارجاعات:

1. World Health Organization. (2018). Integrating health services: Brief. World Health Organization.

2. FHI 360. (2013). Engaging innovative advocates as public health champions: Research utilization brief. FHI 360.

3. Wende, M. E., Wilcox, S., Rhodes, Z., Kinnard, D., Turner-McGrievy, G., McKeever, B. W., & Kaczynski, A. T. (2022). Developing criteria for research translation decision-making in community settings: A systematic review and thematic analysis informed by the Knowledge to Action Framework and community input. Implementation Science Communications.

4. Khasnabis, C., Heinicke Motsch, K., Achu, K., Al Jubah, K., Brodtkorb, S., Chervin, P., Coleridge, P., Davies, M., Deepak, S., Eklindh, K., Goerdt, A., Greer, C., Hooper, D., Ilagan, V. B., Jessup, N., Khasnabis, C., Mulligan, D., Murray, B., Officer, A., Ortali, F., … Wabuge-Mwangi, R. (Eds.). (2010). Community-based rehabilitation: CBR guidelines. World Health Organization.

5. Hazell, R., & Morris, B. (Eds.). (2020). The role of monarchy in modern democracy: European monarchies compared. Hart Publishing.